Formulir Penilaian Pelanggan: Rawat Jalan
Pelanggan Yth.
Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang, maka kami sangat berterima kasih bila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir Penilaian ini.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Tanggal Kunjungan *
Date
Jenis Poli yang Dikunjungi *
Saya yang mengisi adalah: *
Nama Pasien *
Nomor HP / Telepon *
Alamat *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms