Form Laporan Pelayanan Prima
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Data Diri Karyawan yang dilaporkan
Nama Karyawan yang dilaporkan
*
Sertakan Titel jika ada (Contoh: Martha Siagian, SH)
Your answer
Bagian/ Bidang/ Instalasi/ Ruang Karyawan tersebut
*
Choose
Ruang Agatha
Ruang Beneta
Ruang Casandra
ICU/HCU
Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Instalasi Rawat Jalan
Instalasi Farmasi
Instalasi Laboratorium
Instalasi Rekam Medis / Pendaftaran
BPS
Sanitasi
Informasi/Marketing
Keamanan
Instalasi Bedah Sentral
CSSD
Instalasi Rawat Bersalin (IRB)
PERINA
Keuangan / Kasir
Instalasi Gizi
Keuangan / Kasir / AP
Casemix
Rumah Tangga
PPI
SIMRS / IT
Sekretariat
Bidang Keperawatan
SPI
Manajer
Pastoral
Personalia
Instalasi Rehab Medis
Instalasi Radiologi
Lainnya yang belum tertulis
Lokasi Kejadian
*
Your answer
Tanggal Kejadian
*
Date
Laporan (boleh pilih lebih dari satu)
*
Tidak dilaksanakan
Tidak mengucapkan selamat pagi/siang/sore/malam
Tidak meletakkan tangan kanan di dada kiri
Tidak tersenyum
Tidak membungkukkan badan
Tidak dilaksanakan
Tidak mengucapkan selamat pagi/siang/sore/malam
Tidak meletakkan tangan kanan di dada kiri
Tidak tersenyum
Tidak membungkukkan badan
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report